姓 名
学 号
学 院
班 级
所住寝室
联系电话
请假区间
年 月 日 至 年 月 日
家长姓名
家长联系电话
事 由
申请人承诺
1、请假理由真实有效;
2、请假期间,严格遵守国家法律和学校各项规章制度;
3、请假期间,本人一切行为后果均由本人承担。
签 名:
班主任/学工办主任意见
班主任签名:
年 月 日
学工办主任签名:
学院分管副书记(副院长)意见
分管副书记(副院长)签名/学院盖章:
学工处意见
学工处领导签名/学工处盖章:
学校意见
分管校领导签名:
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