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学 院

专 业

班      级

休 学 原 因

起讫日期

           年       月      日至           年       月      日

班主任意见

（要求班主任和学生监护人联系，并记录联系信息）

                                                             班主任（签名）：

                                                                     年   月   日

学院意见

学院领导（签章）：

                                    年   月   日

学工部意见

学工部领导（签章）：

                                    年   月   日

教务处意见

教务处领导（签章）：

                                      年   月   日